La obesidad ha sido parte de la condición humana desde el principio de los tiempos, sin embargo un aumento en la prevalencia comenzó a tener lugar después de la revolución en la agricultura, con la adición de conservantes para maximizar el bombardeo de comida, la emergencia de la comida rápida y el sedentarismo. Todo esto dio paso al aumento de la prevalencia de la obesidad mundial.
Ha habido una serie de procedimientos que se han realizado a lo largo de la historia de la cirugía de Obesidad, todos ellos con el mismo propósito; reducir la carga de la grasa corporal en el cuerpo de una persona y mejorar su salud. Sin embargo, no todos han resistido la prueba del tiempo. Algunos de ellos nos han demostrado ser muy agresivos y llevar muchos riesgos postoperatorios y algunos otros no han demostrado tener la efectividad que esperábamos.También, este largo camino de prueba y error nos ha dado mucho conocimiento y este conocimiento nos ha permitido desarrollar procedimientos que ahora realizamos con muy bajo riesgo y muy buenos resultados.
La primera investigación por Linner de los efectos de hacer un cortocircuito intestinal para conocer los cambios que podrían ejercer sobre el modelo canino se presentó en la Reunión de primavera quirúrgica americana en 1954, [1]. Basado en este resultado, Payne, De Wind y Commons realizaron un cortocircuito jejuno-cólico latero-lateral en diez pacientes [2]. La pérdida de peso se produjo en todos los pacientes, el protocolo incluyó el restablecimiento de la continuidad del intestino, después de lo cual todos los pacientes recuperaron su peso anterior.
En una publicación posterior, Payne y DeWind reportaron resultados aceptables de pérdida de peso en un gran número de pacientes [3]. También hubo algunas complicaciones secundarias a estas operaciones, como el hígado graso, desnutrición, cálculos renales, anormalidades electrolíticas, artralgias migratorias, deficiencias vitamínicas, etc., y se consideró que la relación riesgo-beneficio era demasiado alta como para recomendar el uso rutinario de este tipo de cirugías para bajar de peso. En aquel entonces no se pudo hacer la correlación en donde la obesidad como enfermedad, estuviera íntimamente asociada con diabetes, enfermedades cardiovasculares e incluso ciertos tipos de cáncer, no se asoció el estado pro-inflamatorio generalizado inducido por la obesidad y que afecta a todos los órganos y sistemas del cuerpo.
En 1967, Mason informó de un procedimiento llamado bypass jejunoileal en pacientes con úlcera duodenal y obesidad. Esta es la primera aproximación a un bypass gástrico para el tratamiento de la obesidad mórbida, posteriormente publicó alteraciones a este procedimiento, haciendo modificaciones al mismo para optimizarlo.
Alden hizo otra modificación de este procedimiento dando nacimiento al primer bypass gástrico en Y de Roux, que es la esencia de la cirugía de bypass gástrico que ahora realizamos, [5].
En 1986 L. Kuzmak inventó un anillo de silastic al cual le incrustó un globo en la superficie interior, a través del cual se acezaba por un puerto colocado de manera subcutánea para insuflar solución salina y así llenar ese repertorio: y así se origino la banda gástrica ajustable,[6].
En Europa, Nicolas Scopinaro desarrolló una cirugía llamada derivación biliopancreática (BPD), consistía en resecar gran parte del estómago, dividir el intestino delgado y unirlo al estómago resecado, el intestino delgado restante portador de enzimas pancreáticas y la bilis se unió una porción intestinal mas alejada causando malabsorción. Informó excelentes resultados de pérdida de peso, pero a un costo de las deficiencias de minerales y la absorción de vitaminas liposolubles, también informó que con el seguimiento adecuado estos efectos secundarios podrían ser manejados adecuadamente y sin complicaciones a largo plazo [7].
En la década de los 90 también McDonald y Pories publicaron los efectos benéficos de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo II, este estudio fue nombrado «¿Quién lo habría pensado? Una operación resulto ser la terapia más eficaz para la diabetes mellitus en adultos. [8]. Esto fue bien recibido en la comunidad de cirugía bariátrica y Schauer también publicó resultados similares en 2003 [9]. Después de que una cumbre en Roma fue asistida por un gran número de organizaciones científicas y un consenso fue publicado, el término cirugía metabólica resurgió, explicando que la cirugía de pérdida de peso tuvo un impacto significativo bueno e incluso la resolución de enfermedades metabólicas como la diabetes.
En 1991 el Instituto Nacional de la Salud NIH encontró que la cirugía bariatrica mejoró muchas enfermedades asociadas con la obesidad y recomendó formalmente esta cirugía para el tratamiento de la obesidad mórbida y las comorbilidades asociadas a esta.
También en los 90’s la cirugía laparoscópica o de minima invasion surgió como una opción más segura para los pacientes con obesidad, disminuyendo dramáticamente la morbimortalidad y haciendo este tipo de cirugías extremadamente segura en manos experimentadas.
La primera cirugía de bypass laparoscópica fue realizada por Wittgrove y Clark en 1993.
La primera colocación de la banda laparoscópica fue realizada por Broadbent también en 1993.
En 1986, Hess y Hess modificaron el BPD de Scopinaro y realizaron una gastrectomía vertical y una anastomosis duodeno-yeyunal para evitar algunos de los efectos secundarios del BPD que era una cirugía un poco mas agresiva.
En 1999, el primer Switch Duodenal Laparoscópico fue realizado por Res y Gagner. Esta es la primera vez que se realiza una gastrectomía en manga como primera parte de una cirugía más compleja en dos tiempos. Más tarde en 2008 la indicación para la gastrectomía de manga para un procedimiento autónomo se publicó y desde entonces la manga gástrica ha ganado gran popularidad debido a su simplicidad, costos, bajos riesgos y buenos resultados.
Después de este procedimiento han surgido nuevas técnicas, para luego demostrar que no son tan efectivos como los que ya tenemos. Un ejemplo reciente es la plicatura gástrica.
Una vez que los cirujanos y los pacientes creyeron de tener un procedimiento restrictivo con los mismos efectos que la manga gástrica, sin tener que «cortar» el estómago, hubo un periodo de auge para más tarde ver que los resultados a largo plazo no son tan buenos como pensábamos y se termino optando por abandonar este procedimiento.
El Mini Bypass Gástrico ha estado emergiendo como una alternativa buena y no demasiado invasiva con resultados prometedores, pero el tiempo nos dará la última palabra.
Lo que ahora sabemos con certeza es que la cirugía de pérdida de peso se ha convertido en el tratamiento más eficaz hasta el momento para el tratamiento de la obesidad y la diabetes asociada a esta, así como también para el tratamiento y resolución de los otros componentes del síndrome metabólico, tales como colesterol alto en sangre, triglicéridos, apnea del sueño y otros. ¿Quién habría pensado que una cirugía curaría la diabetes?.
1.Kremen AJ, Linner JH,Nelson CH. An experimental evaluation of nutrition importance of proximal and distal small intestine. Ann Sure. 1954;140:439.
2. Payne JH,DeWind LT, Commons RR, Metabolic observations in patients with jejunocolic shunts.Am J Surg. 1963;106:273.
3. Payne JJ, DeWind LT, Surgical Treatment in Obesity.Am J Surg. 1969;118:141.
4. Mason EE, Ito C Gastric Bypass in obesit. Sure Clin North Am. 1967;47:1345.
5. Alden JF,Gastric and jejunoileal bypass, Arch Surg.1977;112:799-806.
6. Kuzmak L. Silicone gastric banding.a simple and effective operation for morbid obesity. Comtem Surf 1986;28:13-8
7. Scopinaro N, Adam GF, MarinariGM, Biliopancreatic Diversion World J Surg; 1998;22:936-46.
8. Pories WJ,Swanson MS, McDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, et al, Who would have though it?An operation proves proves to be the most effective therapy for adult onset diabetes mellitus;Ann Surg.1995;222:339-52.
9.Schauer PR, Burguera B, Ikrammudin S, Cottam D, Gourash W, Hammad G, et al, Effect of laparoscopic roux en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus.Ann Surg 2003;238:(4):467-85.
Dr. Galileo Villarreal
Cirujano Bariátra.